以下フォームを入力の際に出来るだけ詳しく詳細をいただけると、より適した資料をご送付出来ますので、ご協力宜しくお願いします。 お名前※（例：海外太郎) フリガナ（例：カイガイタロウ) 性別 男 女 郵便番号※ 都道府県※ ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ご住所※ メールアドレス※ 電話番号（ご自宅） - - 電話番号（携帯）※ - - 生年月日※ --- 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 年 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ご職業 選択してください 社会人 大学生 専門学生 中学生・高校生 フリーター 主婦 無職 興味ある内容（複数可） ワーキングホリデービザでの長期滞在 チャイルドケアセンターで保母さん体験 現地スクールで日本語講師アシスタント 動物園で飼育スタッフ体験 大自然でのびのびファームステイ 福祉施設でヘルパーアシスタント カフェ・レストランで飲食店スタッフ体験 サーフ＆ダイビング店ショップスタッフ体験 オペアで低予算長期滞在 語学学校で英語習得 渡航時期（予定）※ 選択してください 1ヶ月後くらい 2ヶ月後くらい 3ヶ月後くらい 半年後以内には 1年後以降 すぐにでも 未定 滞在期間（予定）※ 選択してください 〜１週間 1〜2週間 2〜4週間 4〜8週間 8〜12週間 3ヶ月〜6ヶ月 〜１年間 できるだけ長く 未定 興味ある国(複数可) オーストラリア ニュージーランド アメリカ カナダ イギリス どこでもいい 渡航理由/やってみたいこと/ご質問・ご要望 英語/英会話力(自己評価) 選択してください まったく話せない 自己紹介程度 旅行会話程度 日常会話程度 不自由しない 何を見てサイトを知りましたか？ 1. オーストラリアワーキングホリデー情報館サイトより 2. ビザ申請ドットコムより 3. スタッフブログより 4. あの国でこれがやりたい！より 5. 検索サイトより ⇒検索ワードを入力してください 6. fecebookやtwiiterなどのSNSより 7. 利用者からのご紹介 ⇒お名前を入力してください 8. その他 5の場合は検索ワードを入力してください 7の場合お名前を入力してください 8の場合は内容を入力してください モニター制度 興味ある 興味ない わからない オリエンテーション（説明会) 機会があったら参加したい 興味なし 入力内容を確認する
