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弊社ウェブサイトをご覧になられてワーキングホリデープログラム、サポートにご興味をお持ちいただいた方はオリエンテーションにご参加いただき、より詳しい話を聞いてみてください。海外を考えるいいきっかけになります。

下記に必要事項をご記入ください。

名前：（例：海外太郎)

フリガナ：(例：カイガイタロウ）

性別：男女

住所：〒（郵便番号) （住所)

メールアドレス：(例：info@icc2004.jp)

電話番号(自宅)：(例：047-410-0620)

携帯電話：(例：090-0000-XXXX ）

生年月日：年月日生まれ　(例：1985年04月13日)

職業：

勤務先（学校名)：(例：海外大学　文学部)

興味ある国(複数可)：

オーストラリア

ニュージーランド

カナダ

イギリス

その他の国

興味ある内容(複数可)：

ワーキングホリデービザでの長期滞在

チャイルドケアセンターで保母さん体験

現地スクールで日本語講師アシスタント

動物園で飼育スタッフ体験

大自然でのびのびファームステイ

福祉施設でヘルパーアシスタント

カフェ・レストランで飲食店スタッフ体験

サーフ＆ダイビング店ショップスタッフ体験

オペアで低予算長期滞在

語学学校で英語習得

ウェディングプランナー研修

事前英会話レッスン

渡航時期(予定)：

滞在期間(予定)：

渡航理由/やってみたいこと/ご質問・ご要望：

英語/英会話：

勉強している(習っている)

何もしていない

英語/英会話力(自己評価) ：

オリエンテーション希望日時：

毎週　月曜日・水曜日・土曜日　　　①11：00②13：00③15：00④18：00
※上記日程以外でも対応できる場合がございますのでご希望をお知らせください。

第一希望：　月　　日　

第二希望：　月　　日　

上記以外：　月　　日　

千葉県船橋市本町２－２－７サンテックビル６F(申込者には地図をご案内します)

※人数に限りがございますのでご予約いただけない場合がございます。ご了承下さい。

何を見てサイトを知りましたか？：

街やお店に張ってあるポスター(ハガキ)より⇒ポスターNo.

オーストラリアワーキングホリデー情報館サイトより

ビザ申請ドットコムより

ICCのスタッフブログより

あの国でこれがやりたい！より

検索サイトより⇒検索ワード：

mixi/GREE/ワーホリSNSより

ICCメンバーからの紹介⇒お名前：

その他　

以前、弊社に資料請求したことはありますか？：

ある⇒ある方は次の質問にお答えください。なし

◆上記質問で"ある"を選択された方のみお答えください：
資料請求をした時期はいつごろですか？